La LAMal est une bonne couverture de base, mais elle laisse une part de frais à votre charge. Sans complémentaire, combien risquez-vous de payer réellement sur une année ? Le calcul est plus simple qu’il n’y paraît, à condition de connaître les trois éléments qui composent ce reste à charge.
Les trois briques du reste à charge
Votre participation aux frais en LAMal repose sur trois mécanismes :
- La franchise : le montant que vous payez avant tout remboursement (de 300 à 2 500 CHF par an pour un adulte, selon le niveau que vous avez choisi).
- La quote-part : une fois la franchise dépassée, vous payez 10 % des frais suivants, plafonnés à 700 CHF par an pour un adulte (350 CHF pour un enfant).
- La contribution aux frais de séjour hospitalier : une participation forfaitaire par jour d’hospitalisation.
Ces trois briques se cumulent, mais chacune est plafonnée, ce qui permet d’estimer votre exposition maximale.
Votre plafond annuel, calculé
Le reste à charge « soins de base » d’un adulte est plafonné à franchise + 700 CHF de quote-part. Concrètement :
| Franchise choisie | Reste à charge max (hors hospitalisation) |
|---|---|
| 300 CHF | 1 000 CHF/an |
| 1 000 CHF | 1 700 CHF/an |
| 2 500 CHF | 3 200 CHF/an |
À cela peut s’ajouter la contribution journalière en cas d’hospitalisation. Ce plafond est un plafond : la plupart des assurés qui consultent peu paient bien moins. Choisir sa franchise revient donc à arbitrer entre prime mensuelle et reste à charge maximal — un sujet détaillé dans notre page coût de la LAMal.
Les postes mal remboursés
Au-delà de la franchise et de la quote-part, certains soins sont peu ou pas couverts par la LAMal de base :
- le dentaire : très largement à votre charge (hors accident et rares exceptions) ;
- l’optique : prise en charge limitée pour les adultes ;
- certaines médecines complémentaires et prestations de confort ;
- des dépassements selon le contexte de soins.
Ce sont ces postes, plus que la franchise, qui justifient souvent une complémentaire.
Faut-il une complémentaire ?
Sans mutuelle, votre reste à charge « médical courant » reste plafonné, mais les postes non couverts (dentaire, optique) peuvent peser lourd sur une famille. Une complémentaire santé se justifie surtout si :
- vous avez des besoins dentaires ou optiques réguliers ;
- vous avez des enfants (orthodontie, lunettes) ;
- vous souhaitez couvrir des prestations de confort en cas d’hospitalisation.
À l’inverse, un assuré jeune, en bonne santé et sans besoin dentaire particulier peut trouver la LAMal seule suffisante. Le bon réflexe : chiffrer vos postes non couverts habituels avant de souscrire.
Questions fréquentes
La maternité est-elle soumise au reste à charge ? Non : les prestations de maternité prévues par la loi sont exonérées de franchise et de quote-part en LAMal.
Le reste à charge est-il le même en France et en Suisse ? Le mécanisme LAMal (franchise, quote-part) s’applique quel que soit le lieu de soins, selon les règles suisses. Le circuit de remboursement, lui, diffère selon que vous vous soignez en France ou en Suisse.
Une franchise haute augmente-t-elle mon reste à charge ? Oui : plus la franchise est élevée, plus votre reste à charge maximal grimpe, en échange d’une prime plus basse. C’est un arbitrage à faire selon votre consommation de soins.
La complémentaire est-elle obligatoire ? Non, elle est facultative. Mais elle est souvent utile pour le dentaire, l’optique et le confort hospitalier, mal couverts par la LAMal de base.